메디케어 의료비 클레임 가이드
대부분의 메디케어와 메디갭, 뉴저지 패밀리카레/메디케이드, 은퇴자 보험 의료비는 Coordination of Benefits Agreement(COBA)/Crossover 라는 시스템을 통해 자동으로 청구가 진행됩니다. 특정 상황에서 환자가 부당한 클레임으로부터 보호받을 수 있도록 직접 클레임(CMS Form 1490S)하는 방법도 있습니다.
자동 클레임 시스템 (COBA, Crossover)
COBA는 메디케어가 2차 보험사(메디케이드, 메디갭, 은퇴자 보험, 뉴저지 패밀리케어 등)와 데이터를 직접 공유하여 환자의 의료비가 자동으로 클레임 되게 하는 전국적인 시스템입니다.
진행 과정: 메디케어는 의료비의 해당 몫(80%)을 지불하며 나머지 20%의 청구 정보를 2차 보험사(메디케이드 포함)로 자동 전송(크로스오버)합니다. 따라서 이러한 COBA 시스템 하에서는 통상 환자는 지불할 비용이 없습니다.
직접 클레임 방법 (CMS Form 1490S)
일반적으로 의료 제공자가 청구서를 제출해야 하지만, 특정 상황에서는 환자가 메디케어에 클레임을 직접 제출해야 할 수도 있습니다.
직접 클레임이 필요한 경우
- 의료 제공자의 거부: 의사나 의료 공급업체가 메디케어 청구서 제출을 거부할 때.
- 메디케어 미가입 의료 제공자: 메디케어 프로그램에 등록되지 않은 의료진에게 진료를 받았을 때 (주로 응급 상황이나 특정 타주 여행 상황).
- 기술적 오류: 시스템 오류로 인해 자동 크로스오버가 실패하여 2차 보험사가 메디케어 지불 통지서를 환자에게 요구할 때.
클레임 단계(CMS 1490S)
- 양식 작성: CMS Form 1490S(환자 의료비 지불 요청서)를 다운로드하여 작성합니다.
- 항목별 명세서(Itemized Bill) 준비: 영수증과는 다른 상세 명세서가 반드시 필요합니다. 명세서에는 다음 내용이 포함되어야 합니다:
- 서비스 날짜 및 장소 (예: 병원, 의사 사무실).
- 각 의료 서비스 또는 공급품에 대한 상세 설명.
- 각 서비스별 구체적인 비용.
- 의료 제공자의 성함, 주소 및 국가 제공자 식별 번호(NPI).
- 사유서 첨부: 의료 제공자가 청구를 제출하지 않은 이유를 설명하는 짧은 편지를 동봉합니다. (예: 의사가 메디케어에 가입되지 않음, 대리 청구 거부, 해외 여행 중 발생한 응급 상황 등)
- 우편 발송: 작성된 양식, 명세서, 사유서를 서비스가 제공된 주(State)를 담당하는 메디케어 행정 계약자(MAC)에게 우편으로 보냅니다.
- Novitas Solutions P.O. Box 3030 Mechanicsburg, PA 17055-1834
* 제출 기한: 서비스 제공일로부터 12개월(만 1년) 이내에 제출해야 합니다.
* 처리 기간: 메디케어에서 직접 청구서를 검토하고 처리하는 데는 보통 최대 60일이 소요됩니다.
참고 자료
